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Nombre de el/la paciente:

Fecha de Nacimiento:

Dirección:

Ciudad,

Estado

C/P

Número de Teléfono Celular

Número de Teléfono de Casa

Autorizo a Catawba County Public Health a enviar mis registros a las instalaciones que se indicant a continuación

(Nombre de la Oficina Medica, agencia, persona, compañía).

(Dirección o correo electrónico)

(Teléfono de la Oficina o del contacto).

(Número de Fax)

Quiero que se publique (comparta) esta parte de mis registros: (Marque de cada casilla todo lo que corresponda)

Oficina/Clínica

(marque todo lo que aplique)

Registros de inmunización

Registros del programa que se publicarán

(marque todo que aplique)

Inmunización (vacunación)

Me gustaría que se publiquen (compartan) las siguientes fechas de servicio.

Desde

Me gustaría que se publiquen (compartan) las siguientes fechas de servicio.

Hasta

Envíe los registros por fax a:

Inmunizaciones 828-695-5103
Registros Médicos 828-695-2102
Recepción 828-695-5103
WIC 828-695-5784

Quiero recibir el registro por:

Correo a la dirección postal indicada
Correo a la oficina, centro, compañía o persona indicada
Fax a la oficina, centro, persona o compañía indicada
Prepararlos para que yo mismo/a los recoja o sean recogidos por la persona con autoridad legal.
Envíe un correo electrónico a la dirección de correo electrónico indicada anteriormente

Como alternativa, puede programar una cita con nuestra oficina para ver sus registros en persona y revisarlos en lugar de obtener una copia. Por favor tenga en cuenta que puede tomar hasta 30 días para programar una cita o proporcionar copias.

Nombre Impreso del Paciente o Representante Legal:

Firma del Paciente o Representante Legal:

Fecha

Si está solicitando la liberación de registros y no es el/ los pacientes(s) identificado(s) complete a continuación

Certifico que tengo el poder legal sobre el paciente identificado anteriormente y he adjuntado los documentos necesarios para verificarlo (NOTA: Estos documentos deben indicar específicamente que el poder legal cubre asuntos médicos)

Certifico que soy el tutor legal del paciente identificado anteriormente y he adjuntado los documentos necesarios para verificarlo.

Certifico que soy el administrador/administradora del estado del paciente fallecido identificado anteriormente y he adjuntado los documentos necesarios para verificarlo.

Certifico que soy el Pariente más cercano del paciente fallecido identificado anteriormente. Además, declaro que soy su cónyuge (o si el paciente no estaba casado al momento de la muerte, el padre/madre) y que yo sepa, el paciente fallecido no tenía testamento y el tribunal no ha designado a ningún Albacea del Estado.